2025年初春，一則令人心酸的新聞拷問英國社會照顧制度的危機。現年66歲患有嚴重學習障礙且需要一對一照顧的 Hugh Kirsch，正面臨被驅逐出其已居住九年的護理安老院。這位不會說話的長者，過去曾在另一所護理安老院中遭遇身心虐待，好不容易在非牟利的護理安老院 Somerset Care 提供的住所中找回穩定與尊嚴時，如今卻因為 Somerset Care 與提供資助予 Hugh 的 Haringey 地方政府因院舍費用未能達成共識，前者再無能力吸收日益增加的照顧成本，而地方政府卻拒絕增加資助費用，使得 Hugh 被迫面對再度流離失所的命運。
Hugh的姐姐 Oona Herzberg 表示：「他被困在一場與他毫無關係的津貼爭議之中，把 Hughie 驅逐出家門是殘忍且不人道的行為。」她強調，這場危機不是家人能解決的，而是制度性資金短缺與地方政府責任失守的結果。英國各地已出現越來越多類似的個案，這些事件不是個別悲劇，而是「成人社會照顧體系」（Adult Social Care System）的制度性崩潰。
社會照顧制度的演變：從慈善機構到新自由主義
英國的社會照顧制度源遠流長，其最初形態可追溯至伊麗莎白時代的《濟貧法》（Poor Law），再發展至19世紀的慈善機構和地方政府主導的 Poor Law 體系。隨著第二次世界大戰後福利國家的建立，1948年生效的《國民健康服務法案》（NHS Act）與《國民援助法》（National Assistance Act）將健康照顧（Healthcare）與社會照顧（Social care）納入國家責任範疇。然而，有別於由中央政府資助的國民健康服務（NHS），成人社會照顧服務主要是透過地方政府的稅收來資助的，此模式導致在制度上及地方上出現長期的資源不對等與責任模糊。根據2025年發表的《英格蘭的成人社會照顧資金報告》指出，地方政府的財政面臨巨大壓力，而這種壓力影響了提供予成人社會照顧服務的資金。
成人社會照顧體系由地方政府主導，透過地方稅收與中央撥款維持，自1980年代戴卓爾夫人（Margaret Thatcher）的政府推動新自由主義改革以來，「照顧」逐漸被商品化，將市場化和私營化的邏輯滲入原本應以人為本的照顧工作，地方政府將大量照顧服務外判（outsource）給私營與非牟利機構，形成「外判式照顧經濟」（outsourced care economy）。照顧服務逐漸從公共職責變成「購買服務」模式，地方政府向私營機構購買安老服務，為了壓抑成本上漲的幅度，合約往往由價格較低的安老機構獲得，這情況與香港的安老服務如出一轍，由社會福利署向私營安老院舍購買服務。驟眼來看，這看似提升了選擇性與靈活性，但地方政府在提高效率並節省成本的前提下，較大機會將合約給予價格較低的安老機構，這變相縮窄了老年人的選擇，他們只好選擇這些能被地方政府資助金額覆蓋的安老服務，以免要自行額外支付差額。
另一方面，地方政府會對老年人進行更嚴格的健康照顧需要評估（needs assessment），以減少津貼的金額或需要支付的照顧項目，這變相減低了可以接受照顧服務的靈活性，而照顧質素與穩定性因而大受影響。再加上高齡化的社會導致照顧需求的急劇增加，成人社會照顧體系瀕臨崩塌的邊緣。英國健康基金會（Health Foundation）估計，到2032/33年，光是成人的社會照顧服務，便需要額外投入83億英鎊才能維持日益增長的基本需求。若要滿足未來的基本需求並對個人照顧方案作出一些改善，便需要額外116億英鎊。若要進一步提昇照顧服務的質素並承擔全部醫療費用，那便需要額外投入184億英鎊。
不斷侵蝕信任的政策擱淺
早在2000年，當屆的工黨政府便意識到人口老化與照顧需求激增對制度造成的壓力，因此，委託皇家委員會提出改革建議。但因為缺乏政治共識與財政支持而未能實施。在2011年由經濟學家 Andrew Dilnot 領導的「照顧與支援財務委員會」發表《更公平的照顧資金》（Fairer Care Funding）報告，當中提出「社會照顧封頂」（social care cap）措施，建議將65歲以上的老年人在一生中所需要為自己繳交的社會照顧費用的上限設定為35,000英鎊，當達到上限後，個人將獲得全額的國家資助的資格。但政策在十多年來幾度提出又被撤回。上一屆保守黨政府於2021年再度提出改革方向，卻在2023年宣布延遲實施。這些改革猶如空頭支票，使民眾對政府的信任不斷被侵蝕，成人社會照顧體系則陷入持續性的崩解。
十個煲一個煲蓋的社會照顧制度
同樣令人關注的是，成人社會照顧服務的地區差異愈趨嚴重，所謂的「郵區彩券」（postcode lottery）現象，即面對同等程度的照顧需要的老年人，因居住地區的不同而獲得差異甚大的服務與資助，例如不同的地方政府對社會照顧的預算不同，這使社會公平原則備受挑戰。照顧與支援聯盟（Care and Support Alliance, CSA）發現，不同地區的平均「拒絕率」的差異很大，從東北地區的46%到西米德蘭茲郡（West Midlands）的68%不等。不單如此，地方政府內部之間的「拒絕率」的差異更大，英國各地方政府內部的拒絕申請的比例從12%到85%不等，內部差異最大的地區是倫敦，比例在20%到84%之間，而差距最小的是英格蘭東部（36%到62%）。「拒絕率差異」意味著不同的地方政府因缺乏資源而拒絕符合獲得照顧服務資格的人。因此，未能獲得服務，並不是個人因素的問題，而是居住在某地方的問題，這進一步凸顯「地方不平等」的結構性問題。
國家統計局（Office for National Statistics）的數據顯示，2023年與2030年相比，85歲或以上及65-84歲的老年人口的預期增長率分別是21%及14%。在2040年，增長率則分別達到59%及27%，反映高老齡人口的增長速度急速。英格蘭地方政府協會（LGA）表示，如果當前的成本和需求趨勢持續，按2024/25年度計算的話，到2028/29年度的照顧成本和需求壓力將使地方政府的服務成本增加214億英鎊，這佔額外服務成本的29.8%。然而，這些新的成本和需求，將使地方政府在2025/26年將面臨19億英鎊的財政缺口，這缺口在2028/29年將上升至84億英鎊。
根據國民健康服務 (NHS) 的數據，在2022/23 年度，英格蘭有58%的照顧服務申請（service request）最終未有獲得照顧服務的安排，只將他們轉介至慈善機構，或發生在等待回覆期間死亡的情況。國王基金會（King’s Fund）的資料顯示，在2023/24年度，地方政府便收到了超過210萬份新個案的服務申請，其中143萬份來自老年人。可是，只有55萬9千名老年人能獲得公共資助的長期社會護理服務，包括在老人/療養院舍或自己家中接受服務。另外，有大約22萬3千名老年人獲得短期護理服務。
另一問題是，社會照顧的資產審查門檻自2010/11年度起，一直保持在23,250英鎊，這是使人們失去獲得公共資助的社會照顧資格的原因之一。如果英格蘭的社會照顧資產審查門檻與通貨膨脹掛勾，2023/24年度的門檻將提高9,125英鎊，達到32,375英鎊，這意味更多的人將有資格獲得支持。歷屆政府都沒有根據通貨脹率去提高資產審查的門檻，這變相使資產審查變得更加苛刻。這雖然減少了納稅人的負擔，但卻使有需要的人越來越難獲得公共資助的社會照顧服務。
在業界方面，Care England 發表的《2024年業界脈搏檢查》指出，85%提供照顧服務的機構，未能隨著2024年最低工資的上漲而獲得地方政府相應提高合約價格。這反映地方政府的合約價格不但「不足以維持基本服務」，其中高達29%的服務機構更已出現經營虧損的狀況。當中，有三分之一表示「正考慮退出照顧市場」或「歸還照顧合約予地方政府」，另有三分之一的照顧服務機構認為成本壓力是因為地方政府延遲支付費用所致。
我們需要怎樣的照顧社會？
Hugh 的遭遇讓我們痛切地看到一個社會當資源決策優先順序失衡、將照顧責任丟給市場時，最脆弱的人如何首先被犧牲。當發生爭議時，責任被「分散」到整個市場機制中，地方政府表示尚未作出決定，照顧機構則以成本無法負擔為由推卸服務責任。市場化下，導致制度性的卸責與權責錯置，地方政府成為「購買方」，不再對服務品質與穩定性直接負責，而服務提供者則以「合約履行」為邏輯，不承擔社會正義或倫理關懷的義務。
公營服務市場化的本意是要透過競爭提升服務的效率與品質，實則卻經常導致壓低成本與服務品質下降，服務合約形成「價低者得」的格局。當地方政府一再壓低投標價格，照顧機構為了生存只得犧牲員工工資、縮短照顧時間、削減專業支援。最終，願意投入資源照顧「高需求使用者」的照顧機構退出市場，只剩「最低價中標」的機構勉強應付，形成「劣幣驅逐良幣」的市場邏輯，這反映「地方政府的合約價格不可持續」。
市場化假設所有參與者具備對等的談判權、資訊與資源。但在社會照顧領域，服務使用者幾乎沒有選擇權或談判能力。Hugh 是無法言語、極度依賴照顧的個體，當他居住的住所因合約問題被迫關閉，他沒有能力抗議、選擇或自救。這正是市場機制在脆弱人群身上失效的例證。
Hugh 不是特例，而是一個趨勢的縮影：弱勢者的需求被視為「財政負擔」，提供照顧者被視為「成本中心」，公共資源淪為「價低者得」。我們需要徹底重新思考社會照顧的制度定位：照顧不是私事，而是公共責任；不是交易，而是社會契約。國家必須以結構性與長期性的財政改革，承擔起制度保證人的角色。短期應立即提升地方政府的資金，長期則須建構全民照顧的保險制度，結合稅制與公共福利。
結語：Hugh是受害者，也是警鐘
衡量一個社會文明程度的指標，不是看經濟增長率，也不是城市天際線，而是看它如何對待最無權無勢的人。Hugh 的故事提醒我們：照顧，是最基本的人權與尊嚴，也是我們彼此聯繫的社會紐帶。如果我們選擇忽視，那麼未來每一個人，包括我們自己，都可能成為下一個被驅逐的 Hugh。我們是要一個「成本有效」的社會，還是一個「關懷有道」的社會？
作者：Sum Kung
社會政策評論員
2025年7月1日
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